2.Actualmente diría que la vista de sus dos ojos (con gafas, sin gafas, lentes de contacto) es Excelente Muy Buena Buena Regular Mala Completamente ciego
4.¿Cuánto dolor o molestias ha tenido en los ojos y alrededor de ellos (por ejemplo: escozor o picor)? Ninguno Leve Moderado Fuerte Muy fuerte
5.¿Qué grado de dificultad tiene para leer la letra impresa normal de los periódicos? Ninguna dificultad Poca dificultad Dificultad moderada Dificultad extrema He dejado de hacerlo por la vista
6.¿Qué grado de dificultad tiene para realizar trabajos o aficiones que exigen que vea bien de cerca, como cocinar, coser, arreglar cosas en casa o usar herramientas? Ninguna dificultad poca dificultad dificultad moderada dificultad extrema he dejado de hacerlo por la vista No estaba interesado en hacer esto
7.A causa de su vista, ¿qué grado de dificultad tiene para encontrar algo en una estantería llena de cosas? Ninguna dificultad poca dificultad dificultad moderada dificultad extrema he dejado de hacerlo por la vista No estaba interesado en hacer esto
8.¿Qué grado de dificultad tiene para leer la señalización de la calle o los rótulos de las tiendas? Ninguna dificultad poca dificultad difcultad moderada dificultad extrema he dejado de hacerlo por la vista No estaba interesado en hacer esto
9. A causa de su vista, ¿qué grado de dificultad tiene para bajar escalones, escaleras o bordillos con poca luz o de noche? ninguna dificultad poca dificultad dificultad moderada dificultad extrema he dejado de hacer esto por la vista No estaba interesado en hacer esto
10. A causa de su vista, ¿qué grado de dificultad tiene para ver objetos que están a los lados mientras camina? ninguna dificultad poca dificultad dificultad moderada dificultad extrema he dejado de hacerlo por la vista No estaba interesado en hacer esto
11.A causa de su vista, ¿qué grado de dificultad tiene para ver cómo reacciona la gente a lo que usted dice? ninguna dificultad poca dificultad dificultad moderada dificultad extrema he dejado de hacerlo por la vista No estaba interesado en hacer esto
12. A causa de su vista, ¿qué grado de dificultad tiene para escoger y combinar su propia ropa? ninguna dificultad poca dificultad dificultad moderada dificultad extrema he dejado de hacerlo por la vista No estaba interesado en hacer esto
13.A causa de su vista, ¿qué grado de dificultad tiene para salir, ir a casa de la gente, a fiestas o a restaurantes? ninguna dificultad poca dificultad dificultad moderada dificultad extrema he dejado de hacerlo por la vista No estaba interesado en hacer esto
14. A causa de su vista, ¿qué grado de dificultad tiene para ir a ver películas, obras de teatro o acontecimientos deportivos? ninguna dificultad poca dificultad dificultad moderada dificultad extrema he dejado de hacerlo por la vista No estaba interesado en hacer esto
15. Ahora quisiera hacerle unas preguntas sobre conducción. ¿Conduce actualmente, al menos de vez en cuando? si no
si su respuesta es si.. sirvase pasar a la pregunta 15c y 16 ademas de las preguntas siguientes si su respuesta en no : sirvase responder las pgtas 15a y 15 b (si fuera necesario)
15 a. SI LA RESPUESTA ES NO, PREGUNTE: ¿No ha conducido nunca o ha dejado de conducir? no ha conducido nunca ha dejado de conducir
si su respuesta es : NO HA CONDUCIDO NUNCA ..entonces pasar a la pregunta 17 si su respuesta es : HA DEJADO DE CONDUCIR ; entonces pase a la pregunta 15b
15 b. SI HA DEJADO DE CONDUCIR, PREGUNTE: ¿Fue principalmente a causa de su vista, principalmente por alguna otra razón o a causa tanto de su vista como de otras razones? principalmente por la vista por otras razones
15 c. SI CONDUCE ACTUALMENTE, PREGUNTE: ¿Qué grado de dificultad tiene al conducir de día por lugares que le son familiares? ninguna dificultad poca dificultad dificultad moderada dificultad extrema
16. ¿Qué grado de dificultad tiene para conducir de noche? ninguna dificultad poca dificultad dificultad moderada dificultad extrema he dejado de hacerlo por la vista No estaba interesado en hacer esto
Las siguientes preguntas tratan sobre cómo puede verse afectado lo que hace por sus problemas de vista. Para cada una, me gustaría que me dijera si esto es verdad en su caso siempre, casi siempre, algunas veces, pocas veces, o nunca. siempre casi siempre algunas veces pocas veces nunca 17.¿Consigue menos cosas de las que le gustaría a causa de su vista? siempre casi siempre algunas veces pocas veces nunca 18.¿Limitan sus problemas de vista el tiempo que puede dedicar a trabajar? siempre casi siempre algunas veces pocas veces nunca 19.¿Hasta qué punto su dolor o molestias en los ojos o alrededor de ellos, por ejemplo, escozor o picor, le impiden hacer lo que le gustaría estar haciendo? siempre casi siempre algunas veces pocas veces nunca
Para cada una de las siguientes afirmaciones, dígame si esto es para usted totalmente cierto, cierto en su mayor parte, falso en su mayor parte, totalmente falso o si no está seguro/a. Totalmente cierto cierto en su mayor parte no estoy seguro falso en su mayor parte totalmente falso 20.Me quedo en casa la mayor parte del tiempo a causa de mi vista. Totalmente cierto cierto en su mayor parte no estoy seguro falso en su mayor parte totalmente falso 21.Me siento frustrado/a muchas veces a causa de mi vista. Totalmente cierto cierto en su mayor parte no estoy seguro falso en su mayor parte totalmente falso 22.Tengo mucho menos control sobre lo que hago a causa de mi vista. Totalmente cierto cierto en su mayor parte no estoy seguro falso en su mayor parte totalmente falso 23.A causa de mi vista, tengo que fiarme demasiado de lo que otras personas me dicen. Totalmente cierto cierto en su mayor parte no estoy seguro falso en su mayor parte totalmente falso 24.Necesito mucha ayuda de los demás a causa de mi vista. Totalmente cierto cierto en su mayor parte no estoy seguro falso en su mayor parte totalmente falso 25.Me preocupa hacer cosas que puedan avergonzarme a mí o a los demás, a causa de mi vista Totalmente cierto cierto en su mayor parte no estoy seguro falso en su mayor parte totalmente falso